REISVERZEKERING - Annulering SCHADEFORMULIER

Polisnummer:	Schadenummer:

Verzekeringnemer
Adres
Postcode/plaats
Telefoonnummer overdag
E-mail adres
IBAN + Rekeningnummer

Schadedatum + tijd
Schadeadres + plaats

Bent u elders voor deze schade verzekerd? (Inboedel-,kostbaarheden-,fiets-,ziektekostenverzekering, aankoopverzekering via creditcard)	(kopie polis bijvoegen)
Doel van de reis?	Maak uw keuze
(Oorspronkelijke)datum van vertrek?	Kies de datum: 14-02-2018
(Oorspronkelijke)datum van terugkeer?	14-02-2018
Vakantiebestemming + land
Verzekerde die schade heeft geleden

De gedeclareerde schade is het gevolg van:

Geef een zo duidelijk mogelijke omschrijving van de toedracht van de schade:

Welke maatregelen zijn genomen ter voorkoming van schade?
Wanneer ontdekte u het verlies/diefstal/beschadiging?
In geval van diefstal/vermissing: heeft u aangifte/melding gedaan?	Toelichting:
Heeft u eerder reisbagage geclaimd?
Waar was de bagage opgeborgen? En waarom daar?
Tussen welke tijdstippen vond het verlies, de diefstal of beschadiging plaats?
Waar bevond u zich gedurende die tijd?
In geval van diefstal/vermissing, zijn er sporen van braak geconstateerd?
In geval van diefstal van bagage uit een motorrijtuig graag merk, type, kenteken :

Beschadigde/vermiste voorwerpen (+merk, type)	Waar gekocht	Aankoopdatum	Aankoopbedrag	Herstelkosten	Dagwaarde
februari ’18	€	€	€
februari ’18	€	€	€
februari ’18	€	€	€
februari ’18	€	€	€
februari ’18	€	€	€
maart ’18	€	€	€
februari ’18	€	€	€

Waarmee werd de schade veroorzaakt?
Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt?
Is de schade door een deskundige beoordeeld? (zo ja,deskundig rapport meesturen)
Waar bevindt de bagage zich nu?

Specificatie van vermist/gestolen geld, cheques (indien meeverzekerd) Stuur (voor zover aanwezig) opnamebewijzen/wisselnota’s mee!

Heeft u verder nog iets te melden dat van belang kan zijn voor deze schade?

Wilt u zo mogelijk de volgende stukken bijvoegen:	Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld:
Plaats:
Datum invoeren
Handtekening
Let op:	Bij digitale verzending volstaat het woord: JA in het vakje handtekening